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【课件】锁骨下颈静脉穿刺术ppt

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深静脉穿刺置管 ? 2008.9 普外科 深静脉穿刺目的 ? 迅速开通大静脉通道,便于输液、输血等抢救治 疗。 ? 监测中心静脉压,指导补液量。 ? 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液(高能营养、 化疗药物等) ? 需长期补液及(或)外周静脉条件差的患者。 ? 静脉造影或经静脉的介入治疗:如进行*透析 或血浆置换过滤(血滤)、静脉支架的放置等。 ? 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗,为了保 护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。 适应证 ? 各类休克病人 ? 脱水、失血和血容量不足 ? 大量输血、换血疗法 ? 静脉输血、给药和静脉高能营养 ? 心血管及其他大而复杂的手术 ? 年龄>70岁行腹部中等以上手术 应用解剖学基础-1 ? 颈内静脉:起于颅底颈静脉孔后部,于锁 骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静 脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔 静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘 内,颈总动脉在其内侧,迷走神经位于后 内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌 的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内 (63.3%),另外37.7%位于胸锁乳突肌锁 骨头深面的内侧。 应用解剖学基础-2 ? 锁骨下静脉是腋静脉的延续,呈轻度向上 的弓形,长3~4cm,直径1~2cm,由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方,在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉,其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。*胸骨角约右侧, 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 应用解剖学基础-3 ? 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则 为锁骨下动脉,动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开;下方为第1肋,内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm,该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着,因而位置恒定,不易发生移 位,有利于穿刺。在锁骨*心端,锁骨下静脉有 一对静脉瓣,可防止头臂静脉的*逆流。 应用解剖学基础-4 左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管 在靠*颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉 上缘,右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行, 与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 ? 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损 伤胸导管,从而引起乳糜胸等严重并发症。 应用解剖学基础-5 在靠*胸骨角后侧,两侧头部静脉汇合成 上腔静脉,锁骨中1/3段矢状切面观,胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的 后侧。 体位准备 ? 仰卧位 ? 头低脚高位15o ? 肩背部垫高 ? 头部转向对侧 体位准备 ? 体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位, 肩部垫枕,头后仰15o,并偏向对侧。穿刺 侧肩部略上提外展,锁骨突出并使锁骨与 第1肋骨之间的间隙扩大,静脉充盈,有利 于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚 高位,心功能不全者可采用半卧位。 穿刺物品准备 ? 静脉切开包 ? 20ml注射器一个 ? 2%的利多卡因5ml ? 深静脉导管一套 ? 皮肤消毒消毒物品 ? 三通、肝素帽 穿刺前准备 ? 带口罩、帽子、无菌手套 ? 严格遵守无菌原则 ? 消毒铺洞巾 ? 深静脉导管 内注入NS将 空气排空 ? 检查导引钢 丝有无弯折 穿刺点的选择 穿刺点的选择 ? (锁骨上入路)穿刺点选在胸锁乳突肌锁 骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向 外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲,以右 侧锁骨下静脉穿刺为宜。 穿刺点的选择 ? (锁骨下入路)穿刺点选在锁骨中点或锁 骨中外1/3处,下方1-2cm。 局部麻醉:1%利多卡因,皮下、锁骨骨膜麻醉 针尖指向胸骨上窝,缓慢进针并持续保持针管内一 定负压。 回抽见血后,根据*颜色深浅、有无搏动判断是 否进入锁骨下静脉 放入导引钢丝至三格,拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。 沿导引钢丝放置深静脉导管,置入长度在15CM左右。 拔出钢丝,将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅,再将NS注入避免导管内血栓形成。 固定导管 穿刺要点 ? 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方 向,即指向胸锁关节处。 ? 进针的深度通常为4.0~6.5cm,应随病人胖 瘦而定。操作者要边进针边抽吸,见回血 后再稍插入少许即可。 失误操作 ? 穿刺方向始终朝向胸锁关节,不可指向后 下方,以免损伤胸膜及肺。 ? 锁骨下静脉离心脏较*,当右心房舒张时, 其压力较低,操作与输液时要严防空气进 入发生气栓。 穿刺并发症 ? 气胸、空气栓塞:心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔 压力低于外界大气压而成负压状态,外界空气容易进入胸 腔和心脏而产生气胸和空气栓塞(肺栓塞)。这是致命性 的风险,一旦出现可有生命危险。 ? 局部血肿、血胸、局部感染、败血症:如果病人凝血功能 差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或*不容易凝固进 入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿,时间长了会出现感 染导致败血症的发生。 ? 穿刺不成功:因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺 点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功,而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺,有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。 禁忌证 ? 躁动不安不易配合的患者 ? 呼吸急促而不能取*卧位的患者 ? 胸膜顶上升的肺气肿患者 ? 锁骨或第一肋骨骨折的患者 ? 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 ? 穿刺静脉血栓形成者 ? 凝血功能*



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