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中心静脉穿刺术 PPT课件

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? 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径:锁骨下、颈内、股 静脉、外周(PICC) ? 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f. *透析、血浆置换术 监测 a b c 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 Swan-Ganz导管监测 PiCCO监测 * 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能* 不合作,燥动不安的病人 * * * ? ? ? ? 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 ? 颈内静脉穿刺需要*卧甚至头低脚高位 ? 股静脉需要*卧 ? 并发症 气胸(%) 不同穿刺部位 颈内静脉 <0.1-0.2 锁骨下静脉 1.5-3.1 股静脉 NA 血胸(%) 感染(‰) 血栓形成(‰) 误穿动脉(%) 异位风险 NA 8.6 1.2-3 3 低风险 (穿过右心房, 至下腔静脉) 0.4-0.6 4 0-13 0.5 高风险 (上行至颈内 静脉,甚至 穿至对侧锁 骨下静脉) NA 15.3 8-34 6.25 极低风险 (腰静脉丛) 中心静脉穿刺套装(我院用arrow) ? 治疗包(消毒、铺巾) ? 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 ? 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 ? 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 ? 一、颈内静脉穿刺置管术 起始于颅底颈静脉孔,形成颈动脉鞘,全程由 SCM覆盖 上段位于SCM内侧,颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内,颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿 刺 法 颈内静脉穿刺的进针点和方向,根据 颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可分为前 路、中路、后路三种。 ? 体位: ? 病人仰卧,头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分仲展,面 部略转向对侧。 ? 穿刺点及进针: ? 操作者以左手示指和中指在中线旁开2cm,于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水*触及颈总动脉搏动,并向内侧 推开颈总动脉,在颈总动脉外缘约0.5cm处进针,针干与皮肤 呈30°~40°角,针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界 处。 此路径进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总动脉。 ? ? 体位: ? 同前路 ? 穿刺点与进针: ? 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点,颈 内静脉正好位于此三角形的中心位置,该点距锁骨上缘约 3~5cm,进针时针干与皮肤呈30°角,与中线*行直接指向足 端。如果穿刺未成功,将针尖退至皮下,再向外倾斜10°左右, 指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘,常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉,可以避开颈 总动脉,误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅,穿刺成 功率高。 ? 定位 ? ? ? 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水*,颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角,直指同侧乳头 右颈内静脉穿刺中路途径 ? 体位: ? 同前路,穿刺时头部尽量转向对侧。 ? 穿刺点与进针: 颈内静脉穿刺置管基本操作 ? 在胸锁乳突肌的后外缘中,下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm 处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外 侧,针干一般保持水*,在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方 向。 针尖不宜过分向内侧深入,以免损伤颈总动脉,甚至穿入气管 内。 ? 消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿,探明位置、方位和深度 穿刺置管 a.穿刺路径,保持负压 b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色, 压力不高 c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不 能用力外拔 d.外套管,捻转前进,扩管有度 e.沿导丝置导管 封管 回抽血顺畅,先以 NS 5-10ml 脉冲式 推入,再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ,敷贴 a. 进针深度: 一般1.5~3cm,肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适,静脉张力过低, 被推扁后贯穿 d.有回血,但导丝*欣眩ビ诙圆啾 e.导丝的刻度、弯头 避免空气进入 a.体位不合适,CVP低,深吸气 b.重视每一个操作环节,手指堵住 针尾 置管深度 a.小儿5~8cm,根据年龄不同调整 b.过深,心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水*(第2胸肋关节高度) 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因:主要是由于穿刺操作不熟练, 解 剖 结 构 毗 邻 关 系 不清 表现:血色鲜红,喷出或快速流出 处理:a.立即拔针,指压5~10min,否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形成血胸, 肝素化、凝血功能*∪擞μ乇鸾魃 大多因进针部位较低或进针过深,0.5~5% 表现: a.大多为局限气胸,病人可无症状,自行闭合 b.呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸像确诊 处理: 胸腔穿刺,既可作为诊断,也可用于治疗 导管接头脱开,占气栓发生率的71~93% (100ml空气即可致命),宜用螺*油 表现: a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧 诊断: a. 应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗, 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理 a.左侧头低位,通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 ? ? 明确的导管相关性血行性感染: ? 导管培养阳性(半定量或定量) ? 拔除导管前外周血培养阳性 ?



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