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急性胰腺炎的诊断和治疗

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急性胰腺炎的诊断和治疗 1 ?急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰 酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特 征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 临床上,大多数患者的病程呈自限性; 20%~30%患者临床经过凶险。总体病死 率为5%~10%。 2 临床使用术语(分类) ? AP:临床上表现为急性、持续性腹痛(偶 无腹痛),血清淀粉酶活性增高≥正常值上 限3倍,影像学提示胰腺有或无形态改变, 排除其他疾病者。可有或无其他器官功能 *I偈±宓矸勖富钚哉;蚯 度增高。 3 ? 轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生 化改变,而无器官功能*蚓植坎⒎⒅ⅲ 对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 <3,或APACHE Ⅱ评分<8,或CT分级为 A、B、C级。 4 ? 重症AP(SAP):具备AP的临床表现和生 化改变,且具下列之一者: ①局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰 腺脓肿); ②器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E级。 5 暴发性胰腺炎或早期重症AP ? SAP患者发病后72h内出现下列之一者: ①肾功能衰竭(血清肌酐>176.8umol/L); ②呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg); ③休克(收缩压≤80mmHg,持续15min); ④凝血功能*冈奔<70%和(或) 部分凝血活酶时间>45s; ⑤败血症(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、 剩余碱≤4mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培 养阳性); ⑥全身炎症反应综合征(T>38.5℃、 WBC>12.0x 109/L、剩余碱≤25mmol/L, 持续48h,血/抽取物细菌培养阴性)。 6 临床常见的其他术语 ? 急性液体积聚:发生于病程早期,胰腺内或胰周 或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜。 ? 胰腺坏死:增强CT检查提示无生命力的胰腺组织 或胰周脂肪组织。 ? 假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚, 内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发 生于AP起病4周以后。 ? 胰腺脓肿:胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤 维囊壁。 7 AP病因 AP的病因较多,且存在地区差异。在确诊AP基础上,应 尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。 ? 常见病因:胆石症(包括胆道微结石),酒精,高脂血症。 ? 其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良,药物和毒物,逆行 性胰胆管造影术(ERCP)后,十二指肠乳头旁憩室,外伤 性,高钙血症,腹部手术后,胰腺分裂,壶腹周围癌,胰 腺癌,血管炎,感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,获得 性免疫缺陷病毒,蛔虫症),自身免疫性(系统性红斑狼 疮,干燥综合征),α1 抗胰蛋白酶缺乏症等。 ? 经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者称为特发性。 8 查明AP病因 ? 详细询问病史:包括家族史,既往病史,酒精摄 入史,药物服用史等。计算体重指数。 ? 基本检查:血清淀粉酶测定,肝功能试验,血脂 测定,血糖测定,血钙测定;腹部B超。 ? 深入检查:病毒测定,自身免疫标志物测定,肿 瘤标记物测定(癌胚抗原、CA199)测定;CT扫 描(必要时行增强CT),ERCP/MRCP,EUS, 壶腹乳头括约肌测压(必要时),胰腺外分泌功 能检测等。 9 AP诊断流程 ? 临床表现 腹痛是AP的主要症状,位于上腹部,常向 背部放射,多为急性发作,呈持续性,少 数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源 于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继 发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性 胰腺炎。 10 临床表现 ? AP还可伴有以下全身并发症:心动过速和低血压 或休克;肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭(有研究表 明胸腔积液的出现与AP严重度密切相关并提示预 后不良);少尿和急性肾功能衰竭;耳鸣、复视、 谵妄、语言*爸褰┯玻杳缘纫刃阅圆”硐郑 可发生于起病后早期,也可发生于疾病恢复期。 ? 体征上,轻症者仅为轻压痛,重症者可出现腹膜刺 激征,腹水,Grey Turner征,Cullen征。少数病 人因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。腹部 因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有 相应并发症所具有的体征。 11 辅助检查 ? 血清酶学检查: 强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅 作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖 于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。血清淀 粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓 肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症 等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义,尤其当血 清淀粉酶活性已经下降至正常,或其他原因引起血 清淀粉酶活性增高,血清脂肪酶活性测定有互补作 用。同样,血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相 关。 12 ? 血清标志物: 推荐使用C反应蛋白(CRP),发病72h后 CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死。动态 测定血清白细胞介素-6水*增高提示预后 不良。 13 ? 影像学诊断: 在发病初期24~48h行B超检查,可以初步 判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断 有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响, 往往不能对AP做出准确判断。推荐CT扫描作 为诊断AP的标准影像学方法,必要时行增强 CT或动态增强CT检查。 14 AP时CT分级 ? A级:正常胰腺。 ? B级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大。 ? C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。 ? D级:除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周 有液体积聚。 ? E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死, 胰腺脓肿。 A~C级:临床上为MAP;D~E级:临床上为SAP。 15 Ranson标准(1974) ? 标准:①入院时年龄>55岁,②血糖 >11.2mmol/L,③WBC



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